潮州市人民政府辦公室關于印發潮州市

職工基本醫療保險門診共濟保障

實施細則的通知

潮府辦規〔2022〕1號

各縣、區人民政府（管委會），市府直屬各單位，市各開發區、潮州新區管委會：

經市人民政府同意，現將《潮州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。

潮州市人民政府辦公室   

2022年6月30日      

公開方式：主動公開

抄送：市委各部委辦，市人大辦，市政協辦，市紀委辦，潮州軍分區，市法院，市檢察院，駐潮部隊，中央、省駐潮各單位，各人民團體，各民主黨派，各新聞單位。

潮州市職工基本醫療保險門診共濟保障

實施細則

2022年6月

第一章　總則

第一條  為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）和《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則適用于參加我市職工基本醫療保險，并按規定繳納基本醫療保險費的參保人員。

第三條  堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。

第四條  市醫療保障行政部門負責制定全市門診共濟保障相關政策和組織實施，并指導各縣（區）醫療保障行政部門開展門診共濟保障工作，同時根據國家、省部署，結合醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。

各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。

第二章　門診共濟保障待遇

第五條  普通門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。符合條件的參保人可在我市基層定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、公立二級醫保定點醫療機構享受普通門診待遇。職工綜合醫療保險參保人普通門診統籌不設起付標準，按規定門診就醫，符合政策范圍內的門診醫療費用，基本醫療保險統籌基金單次支付比例為70%，每次支付限額為100元，在職人員年度限額2000元，退休人員年度限額2500元。

其他參保人普通門診待遇按原規定標準執行。

第六條  2022年度職工參保人員享受普通門診待遇仍按我市現行政策執行。2023年1月1日起，職工醫保參保人員在我市公立二級醫保定點醫療機構門診就醫的，需選定一家公立定點醫療機構，原則上在一個年度內不得變更；沒有選定就診醫療機構的，不得享受普通門診待遇。參保人需變更定點醫療機構的，應于當年度第四季度辦理變更手續，自次年1月起生效。

參保人員確因居住地遷移或工作單位變動等情形需要變更選定定點醫療機構的，可向參保地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續，一個年度內變更次數不得超過一次。

第七條  異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫備案手續，在異地開通聯網結算的定點醫療機構中選定一家基層醫療衛生機構為普通門診定點醫療機構，享受我市醫療保險普通門診待遇，待遇標準與在我市享受普通門診的待遇標準一致。

第八條  普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍及支付標準支付。

第九條  在職職工參保人員應按規定及時辦理醫保在職轉退休手續，自辦理醫保退休手續后次月起，參保人員可享受退休人員門診統籌待遇。

第十條  通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種相關規定按照本市基本醫療保險門診特定病種有關政策執行，省另有規定的，從其規定。

第三章　個人賬戶

第十一條  我市職工基本醫療保險包括綜合醫療保險和住院醫療保險。綜合醫療保險實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式；住院醫療保險實行單建統籌基金、不建個人賬戶模式。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為100.31元。靈活就業人員參加職工綜合醫療保險的，個人賬戶計入標準參照執行。

第十二條  各級醫療保障經辦機構負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。

第十三條  個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。

（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。

（六）其他符合國家、省規定的費用。

第十四條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十五條  當參保人員出現以下各種特殊情況時，各級醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。

（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。

（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。

（五）參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章　管理服務

第十六條  市、縣（區）醫療保障部門應當完善普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。

第十七條  市、縣（區）醫療保障部門應當完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診醫療費用結算按照現有規定執行，逐步推進總額預算管理下的按人頭付費。

第十八條  參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。市、縣（區）醫療保障部門應當積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。

第十九條  市、縣（區）醫療保障部門應當嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

第二十條  市、縣（區）醫療保障部門應當建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。

第五章　附則

第二十一條  本規定所稱年度，是指自然年度。

第二十二條  本實施細則自2022年7月1日施行，有效期至2025年12月31日。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省有新規定的，從其規定。

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